心臟病風險評估

 

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  • 更新日期:2020-1-1

  • 編寫者:郭漢聰


  • 心臟病風險評估常用的指標:
    Fibrinogen (正常值:193~423 mg/dL))
    CT Coronary Angiogram
    FFR
    (Fractional Flow Reserve)
    Hs-CRP (理想值<1.0 mg/L,0.1 mg/L 更佳)
    LDL-P
    apoB
    Lp(a)
    (正常值<30 mg/dl)
    ApoB/ApoA1
    (正常值:男性<0.85,女性<0.80)
    空腹胰島素 (理想值<5 mIU/L)
    TG/HDL
    (理想值<2)
    Homocysteine
    (理想值<6 mmol/L)
    Lp-PLA2 (Lipoprotein-associated phospholipase A2)
    VAP
    (Vertical Auto Profile )
    CIMT
    (Carotid intima-media thickness test )
    Factor V Leiden
    Ferritin
    (正常值:女性10~291 ug/L,男性22~322 ug/L。但是,Ferritin大於200 ug/L,心臟病機率會增加2.2倍。https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1516192)

  • Darren Schmidt認為心臟病最好的檢驗項目是CAC (Coronary artery calcium score,冠狀動脈鈣化指數),其次是Fibrinogen、Homocysteine、Lp(a)、Hs-CRP


【纖維蛋白原(Fibrinogen)

  • 纖維蛋白原的正常值=193~423 mg/dL

  • 纖維蛋白原是纖維蛋白的前身。纖維蛋白原轉換成纖維蛋白後,才能綁住血小板,形成血塊。

  • 纖維蛋白原能決定血液的黏性與濃稠度。

  • 纖維蛋白原太高會加速血塊的形成,引發心血管疾病!

  • 抽菸會升高纖維蛋白原。如果纖維蛋白原超過350 mg/dL就該戒菸了!

  • 胰島素抗阻也會升高纖維蛋白原。

  • 雌激素下降會升高纖維蛋白原,所以服用避孕藥的年輕女性,或年長的女性,都應該檢驗纖維蛋白原。

  • Wayne Martin認為血小板黏稠度是心臟病的重要指標,其中血清的纖維蛋白原(Fibrinogen)無疑是心臟病的最大風險因子。在心臟病與癌症的防治上,血小板的影響一直被忽略了。

【壓力】

  • 壓力是心臟病風險的最大單一因素。

【總膽固醇】

  • 膽固醇不是預測心臟病最好的指標,根據統計,心臟病發作者,膽固醇過高者與膽固醇正常者各佔一半,如果說膽固醇是心臟病的元兇,絕對不會出現各佔一半的情形。

  • 2009年的美國心臟期刊刊載了一篇研究報告:

    以下是統計2000~2006年之間因心臟病而住院的137,000位患者

    LDL

     

    <100 mg/dL

    50%

    • 100 mg/dL是官方認定的LDL正常值上限。

    • LDL<70 mg/dL是官方認定的超低危險群,幾乎不可能出現心臟病。

    • LDL>130 mg/dL是官方認定的超高危險群

    70 mg/dL

    17.6%

    130 mg/dL

    <25%

    以下是統計住院前沒有心臟病與糖尿病病史的患者

    <100 mg/dL

    41.5%  

    70 mg/dL

    12.5%  

    130 mg/dL

    29.2%  




     

  • 心臟病發作的病患當中,男性大約有一半是發作前沒有任何症狀,而且膽固醇正常。女性大約有65%也是如此。(編者補充:要再查看這些人是否HDL低於60。HDL比TC或LDL更能作為心臟病風險的評估指標。)

  • Klimer McCully指出,從連續解剖194位男性退伍軍人的研究中發現,嚴重動脈硬化者當中,2/3沒有三高問題(高膽固醇、糖尿病、高血壓),膽固醇超過250mg/dL者只佔8%,其中最嚴重的那一組的膽固醇平均只有186.7mg/dL而已。(https://www.researchgate.net/publication/20833750_Atherosclerosis_Serum_Cholesterol_and_the_Homocysteine_Theory)

  • 心臟病的主因是發炎氧化壓力,不是膽固醇。

  • Carl F. Corey的實驗指出,腎上腺素會增加心臟組織5倍的乳酸產量。這個實驗暗示著心臟病與壓力之間可能有關聯性。

  • 住在北極圈的因紐特人(Inuit),天寒地凍,寸草不生,沒有蔬果可吃,只能靠獵食動物維生,他們的飲食是零醣高脂的型態(注1),他們的血脂特色是:膽固醇超高,三酸甘油酯超低。雖然膽固醇超高,但是他們沒有現代文明病,例如:肥胖、高血壓、糖尿病、心臟病、癌症。
    1:因紐特人還是會從動物的血液、肝臟、肌肉、皮膚獲得醣類,嚴格來說不是零醣飲食,專家統計因紐特人的飲食:
    醣類15~20%
    蛋白質佔30~35%
    脂肪佔50%

  • 關於膽固醇,大家可以參考下列影片:
    https://www.youtube.com/watch?v=uc1XsO3mxX8&feature=youtu.be

  • 膽固醇是細胞膜的重要成分之一。細胞膜是由脂肪與膽固醇建構的,其中,脂肪部分是磷脂質(phospholipids),它是由一分子的甘油與二分子的脂肪酸合成的,最值得玩味的是這二個脂肪酸當中,一個是飽和脂肪酸,另一個是不飽和脂肪酸。換句話說,磷脂質的一半是飽和脂肪酸,也因為飽和脂肪酸的關係,才能跟膽固醇一起合作撐起細胞膜,表現出細胞膜的硬度與穩定性,否則細胞膜會垮掉。可惜,當今的營養學教育都把飽和脂肪酸與膽固醇妖魔化了。

【飽和脂肪】

  • 飽和脂肪只有在3個提前下才會造成發炎:
    1.Omega-3脂肪酸不足
    2.醣類過量
    3.纖維不足

    換句話說,拿掉高醣食物,加入高Omega-3脂肪酸與高纖食物,飽和脂肪就不再是問題了。更有趣的是,在Omega-3脂肪酸充足的情況下,飽和脂肪反而會降低三酸甘油酯,增加HDL,促進LDL轉變成顆粒較大較蓬鬆的無害種類。(TG=三酸甘油酯,HDL=高密度膽固醇,LDL=低密度膽固醇)

  • Salim Yusuf指出,:
    飽和脂肪攝取量增加→LDL增加
    飽和脂肪攝取量增加→心臟病風險下降
    醣類攝取量越高→ApoB/ApoA呈上升趨勢
    飽和脂肪攝取量越高→ApoB/ApoA呈小幅下降趨勢
    單元不飽和脂肪攝取量越高→ApoB/ApoA呈大幅下降趨勢
    多元不飽和脂肪攝取量越高→ApoB/ApoA呈小幅下降趨勢

  • John Yudkin引用了好幾個研究,這些研究強烈指出,扮演心臟病元凶角色的是蔗糖,而不是動物性脂肪

  • Milton Winitz的實驗,18位受試者,時間為6個月,飲食內容是17種氨基酸、一點點脂肪、維他命、重要礦物質、葡萄糖,結果發現,餵予受試者葡萄糖,二周後膽固醇從227mg/dL降到173mg/dL,再過二周,再降到160mg/dL。之後,1/4的葡萄糖換成蔗糖,其他成分不變,一周後,膽固醇從160mg/dL升高到178mg/dL,再經過2周,上升到208mg/dL,接著,再用葡萄糖取代蔗糖,一周後,膽固醇下降到175mg/dL,再經過11周,降到150mg/dL。(編者補充:蔗糖會分解成葡萄糖與果糖,其中果糖會分解為醋酸,然後一部份的醋酸會去合成膽固醇。)

【TG/HDL】

  • TG/HDL是優良的心臟病風險預測指數,它是三酸甘油脂除以高密度膽固醇的數值。這個數值要低於2才是安全的。例外:此預測指數不適用於黑人。黑人即使有很嚴重的胰島素抗阻,也不會出現很高的三酸甘油脂。這是種族上的差異。(TG=三酸甘油酯,HDL=高密度膽固醇)

  • TG/HDL可以用來預測LDL的顆粒大小。一項研究統計,TG/HDL高於3.8的人當中,有79%是小顆粒型的LDL佔多數。相反地,TG/HDL低於3.8的人當中,有81%是大顆粒型的LDL佔多數。

  • TG/HDL高於3可以當作胰島素抗阻的指標。(黑人例外)

  • 營養師Cassie Bjork對血脂的判斷方法是先看三酸甘油脂(TG)TG要低於100mg/dL,越接近50mg/dL越好。其次是看TG/HDL的比值,以接近1或低於1為佳。

  • 三酸甘油脂

     

    mg/dL mmol/L

    正常

    <150 <1.7

    邊緣高

    150~199 1.7~2.2

    200~499 2.3~5.6

    超高

    ≧500 ≧5.7

  • 三酸上升的可能因素:肥胖、肢體少動、高醣飲食、抽菸、糖尿病、腎衰、藥物(雌激素、tamoxifan、類固醇)、遺傳(家族性高三酸血症、家族性綜合高脂血症、家族性貝塔型脂蛋白血症)....等。(https://www.docsopinion.com/2019/03/24/high-triglycerides-lower-triglycerides/?fbclid=IwAR3KfGPPBSF8ZqGx3CdDAE-tXlCiPyql68s4VE-h0AZLeey7xfA4ipstNfM)

  • 輕微到中度的高三酸血症,可以藉由下列方法來降低三酸:

  1. 減重。

  2. 減少碳水化合物的攝取量,尤其是要減少升糖指數較高的食物與高果糖食物。

  • 在所有測量到的脂蛋白和脂質當中,高密度膽固醇(HDL)對於患病風險最具影響力!

  • HDL低的人(低於35mg/dL)比HDL高的人(65mg/dL以上)心臟病風險高出8倍。

  • HDL一定要高於60mg/dL才行!一般檢驗報告上的正常值是:只要高於30mg/dL,都算是正常。這是不夠的!因為臨床上常常發現心臟病發作死亡的人,他們沒有任何超標的心臟病風險指數,他們的HDL都落在30~40mg/dL之間,完全符合舊式的標準值。

  • Nora Gedgaudas的版本:HDL的理想值是55~75mg/dL,高於上限可能是先天基因造成的,也可能是身體暗藏著某些非特異性發炎反應。

  • 製藥公司曾經多次試圖找尋能提高HDL的藥物,但全部都徒勞無功,後來卻在1970年代發現了能極為有效降低LDL的方法,這就是所謂的【他汀類藥物(Statin)】,光是2011年就創造了高達9,560億美元的營收。

【LDL】

  • LDL不會導致心血管疾病。(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30198808/?fbclid=IwAR0HpQYqBNNDOVT6z8FlqJfv8tYHTXebbV7z5_UNs6Oe8EuAcBkp-ZjnVxI)

  • 採取低脂飲食可以減少LDL,但是也會減少HDL。其中又有性別差異,男性採取低脂飲食,LDL降得比較多,而女性採取低脂飲食,LDL降得不多,但是HDL卻降很多,幾近三分之一,大大提高了心臟病的風險。另外,女性採取低脂飲食,三酸甘油酯也上升得比較多。

  • 低醣高脂飲食會降三酸(TG),三酸太低會使LDL的換算值比實際情形偏高。若要精準就要直接測量LDL的顆粒數量與大小。

  • LDL換算公式

     

    Friedewald formula

    Iranian study formula

    單位

    mg/dL

    LDL = TC-HDL-(TG/5)

    LDL = TC / 1.19 + TG / 1.9 – HDL / 1.1 – 38

    mmol/L

    LDL=TC-HDL-(TG/2.17)

    LDL = TC / 1.19 + TG / 0.81 – HDL / 1.1 – 0.98

    • LDL=低密度膽固醇
      TC
      總膽固醇
      HDL=高密度膽固醇
      TG=三酸甘油酯

    • TC=HDL+LDL+其他類型的脂蛋白,這些其他的脂蛋白重量大約是TG的1/5。這就是Friedewald換算公式的由來。但是 這個公式的前提是HDL要大於40mg/dL,TG要小於100mg/dL,偏於這些數值,計算出來的LDL就會失準,尤其是糖尿病患,誤差非常非常大。

  • LDL升高不一定就是壞事,還要再進一步檢驗LDL-P,也就是檢驗LDL顆粒的數量。LDL的顆粒數目比顆粒大小重要,顆粒數目也比內含的膽固醇多寡重要。

  • 根據跨文獻的統計,LDL與死亡率的關係是:缺乏相關性或是反比關係,也就是,LDL較高者,死亡率反而較低,微生物感染的疾病(呼吸與腸胃方面)、癌症、癌症死亡率也都較低。請參考http://bmjopen.bmj.com/content/6/6/e010401.full.pdf+html

  • 評估心臟病風險,LDL顆粒的數量不是單一決定因素,還要納入高血壓、抽菸、過重、壓力、家族傾向等因素才能正確評估風險的高低。另外,如果不想檢驗LDL的顆粒,也可以採用較便宜的方法,那就是TC/HDL的比值。這個比值要小於4才是安全的。有些情形即使TC超標,只要HDL也高,TC/HDL不超過4,都算是安全的。(TC/HDL=總膽固醇/高密度膽固醇)。

LDL-P

  • LDL-P=LDL的顆粒數目

  • Chris Kresser表示,LDL的顆粒數量增加,血管壁受傷的機率才會增加,就好像高速公路上車輛越多,擦撞護欄的機率就越高。一般的檢驗都是測量LDL的總重量而已,沒有測量顆粒的數量,由於同樣的重量會因為顆粒大小而產生數量上的差異。例如:LDL的顆粒有二種型態,A型是大顆粒,B型是小顆粒,同樣重量之下,如果大顆粒居多,顆粒數量就會較少。

CRP】

  • CRP vs ESR

    • CRP:C-反應蛋白。
      ESR:紅血球沉降率。

    • CRP數值的波動很大,所以要採用多次檢驗來評估。

    • CRP是肝臟在身體出現發炎狀況時製造出來的一種蛋白質。

    • 發炎的檢驗,目前以CRP較為精準,

    • CRP可以迅速反映發炎的即時狀況,來得快,去得也快,通常6小時就能雙倍增加或消退,2天就能達到高峰,而且除了肥胖之外,較少受到其他因素的干擾。另一種檢驗 是ESR,較不精準,對發炎的反映來得慢,去得也慢,發炎結束後還可能餘波盪漾達幾周至幾月,而且還容易受到一些因素的干擾,例如:腎臟病、女性性別、年紀、血漿白蛋白、紅血球的形狀體積與數目、非急性的反應蛋白(免疫球蛋白)...等。

    • 胰島素抗阻也與CRP有關聯,尤其是腰圍,因為腹部脂肪會釋出或介白素-6(interleukin-6),刺激肝臟製造CRP。

    • ESR過高,但是CRP正常,可能代表有隱形的全身性發炎,例如:癌症。

    • 以下2種情形,ESR比CRP更適合當作發炎指標:
      1.輕度骨頭與關節感染。(人工關節感染)
      2.自體免疫疾病,特別是紅斑性狼瘡。(紅斑性狼瘡會產生type 1 interferon來抑制肝細胞製造CRP,因此CRP不適合用來檢測紅斑性狼瘡,但是其他自體免疫疾病還是可以採用CRP來當發炎指標。)

    • 高CRP比高LDL更能預測心臟病發作的風險。2002年Paul Ridker的研究顯示:(http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa021993)
      1.大約20%的美國人是屬於【已知膽固醇正常+未知CRP已偏高】的族群。
      在12個預測女性心臟病的指數中,CRP是最好的預測指數。高CRP的女性,其心臟病風險是高LDL女性的2倍。
      2.CRP最高的群組比最低的群組,罹患心血管疾病的機率高出5倍。
      3.CRP最高的群組比最低的群組,心臟病發作與中風的機率高出4倍。

    • 理想的CRP值是低於0.5 (有的版本是1.0),超過0.5代表身體處於發炎狀態,其中也包括了主要血管的發炎。(http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa021993)

    • 參考資料:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4653962/


    • ESR升高的可能因素:急慢性感染、心肌炎、肺炎、血栓症、活動性結核病、活動性風濕熱、風濕性關節炎、全身性紅斑性狼瘡、瘧疾、梅毒、貧血、白血病、懷孕...等。

    • ESR減緩的可能因素:過敏症、鬱血性心衰竭、球形細胞症、低纖維蛋白原血症、多血症...等。

VAP】

  • VAP ( Verticl Auto Profile )是測量各種脂蛋白的子類型,例如:HDL-2、HDL-3、IDL、VLDL-1、VLDL-2、VLDL-3、Lp(a)。VAP可以涵蓋90%具有心血管疾病風險的人,而一般的檢驗只能涵蓋40%而已。

【Lp-PLA2】

  • Lp-PLA2=Lipoprotein associated phospholipase A2,是一種發炎指標,很少單獨作為診斷依據,必須再配合其他指標,例如:apoB、LDL-P。

  • Lp-PLA2是用來測不穩定、易剝落的動脈硬化斑塊(rupture-prone plaque),它是FDA唯一認可用來評估動脈硬化所引起的心臟病與中風的風險的檢測項目。

Lp(a)

  • Lp(a)正常值是<30 mg/dl。

  • Matthias Rath認為,血管疾病是一種維生素C缺乏症,因為缺乏維生素C會導致血管內膜細胞之間的結締組織瓦解,產生縫隙,嚴重會造成血管破裂溢血。為了填補血管的縫隙,肝臟會把LDL進一步加工製造成具有黏性的lipoprotein A,簡稱Lp(a),接著Lp(a)會鑽入縫隙,黏住纖維蛋白(Fibrin),共同建構成緻密的結締組織來鞏固血管,也就是所謂的【動脈粥狀硬化斑塊】。請參考→http://www4.dr-rath-foundation.org/THE_FOUNDATION/About_Dr_Matthias_Rath/publications/pub05.htm)

  • Lp(a)是LDL上的Apo B-100利用雙硫鍵黏住一條Apo(a),就好像LDL長了一條尾巴。請參考下面結構圖。

  • Lp(a)過高是體內缺乏維生素C的標記之一。

  • Lp(a)過高會增加70%的心臟病風險。(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2530631)

  • Steven Gundry表示,大多數人只要實施他倡導的飲食法,再加上2種營養素--CoQ10 + Niacin,就可以把Lp(a)降到正常值。(請參考→《Dr. Gundry's Diet Evolution》)

  • Lp(a)產生動脈粥狀硬化斑塊的威力是氧化LDL的10倍。

Lipoprotein(a) 

  • 維基百科 :
    Lipoprotein(a)
     (also called Lp(a) or LPA) is a lipoprotein subclass. Genetic studies and numerous epidemiologic studies have identified Lp(a) as a risk factor for atherosclerotic diseases such as coronary heart disease and stroke.
    Lp(a) is assembled at the hepatocyte cell membrane surface, while other scenarios exist with regard to the location of assembly. It mainly exists in plasma. Lp(a) contributes to the process of atherogenesis. Because of its structural similarity to plasminogen and tissue plasminogen activator, competitive inhibition leads to reduced fibrinolysis, and as a result of the stimulation of secretion of plasminogen activator inhibitor 1, Lp(a) leads to thrombogenesis. It may also enhance coagulation by inhibiting the function of tissue factor pathway inhibitor. Lp(a) carries cholesterol and binds atherogenic proinflammatory oxidized phospholipids as a preferential carrier of oxidized phospholipids in human plasma, which attract inflammatory cells to vessel walls and leads to smooth muscle cell proliferation. Moreover, Lp(a) is also hypothesized to be involved in wound healing and tissue repair, interacting with components of the vascular wall and extra cellular matrix. Apo(a), a distinct feature of the Lp(a) particle, binds to immobilized fibronectin and endows Lp(a) with the serine-proteinase-type proteolytic activity.
    However, individuals without Lp(a) or with very low Lp(a) levels seem to be healthy. Thus, plasma Lp(a) is not vital, at least under normal environmental conditions. Since apo(a)/Lp(a) derived rather recently in mammalian evolution - only old world monkeys and humans have been shown to harbour Lp(a) - its function might not be vital but just evolutionarily advantageous under certain environmental conditions, e.g. in case of exposure to certain infectious diseases.
    Another possibility, suggested by Linus Pauling, is that Lp(a) is a primate adaptation to L-gulonolactone oxidase (GULO) deficiency, found only in certain lines of mammals. GULO is required for converting glucose to ascorbic acid (vitamin C), which is needed to repair arteries; following the loss of GULO, those primates that adopted diets less abundant in vitamin C may have used Lp(a) as an ascorbic-acid surrogate to repair arterial walls.

  • 編者補充:LDL+Apo(a)=Lp(a),Apo(a)是一種黏性蛋白,可以黏住纖維蛋白(Fibrin),讓纖溶酶原無法與纖維蛋白結合,無法行使纖溶酶原(plasminogen)分解凝固血塊的作用。所以含有Apo(a)的Lp(a)就成為很有效的結締組織修復原料,這也是所有脂質蛋白裡面最特別的顆粒。

  • Apo(a)的分子結構裡面有黏性蛋白特有的胺基酸排序(精氨酸-甘胺酸-天冬胺酸),所以Apo(a)也具有黏性。

  • Apo(a)不全然是不好的,它也有它的好處:
    1.Apo(a)的黏性可以穩固細胞外的基質(extracellular matrix)。
    2.Apo(a)能與血液凝固系統相互作用。
    3.Apo(a)具有抗氧化劑的防護功能。
    4.Apo(a)能抑制plasmin誘發的蛋白質分解作用。
    5.Apo(a)參與了一些發育過程,例如˙:細胞分化、外型的生成、受孕、智力發展。








  • Lp(a)的危害:







     

  • PCSK9可以阻止LDL進入細胞。
    PCSK9可以控制
    Lp(a)的產量,但是無法阻止Lp(a)進入細胞。

     

  • 沒有PCSK9的破壞,LDL的接受體就可以再循環利用,不斷把LDL送入細胞內,不至於滯留在血液中而造成LDL過高的現象。

     

  • 正常人有較多的Lp-PLA2與較少的OxPL。
    心血管疾病者有
    較多的OxPL與較少的Lp-PLA2

    Figure 1. Association of Lp-PLA2 and OxPL with Lp(a) in normal plasma as well as in plasma of patients with CAD. Lp(a) of CAD patients contains higher levels of α2GPI and OxPL and significantly less amount of Lp-PLA2 mass compared with Lp(a) from normal plasma.

  • 人種不同,Lp(a)的平均濃度也不同。(編者補充:這是值得省思的問題!)

 

 

ApoB、ApoB/ApoA1】

  • Salim Yusuf認為ApoB/ApoA1比LDL更能精準預測心臟病風險。

  • 每一個LDL、IDL、VLDL、Chylomicron都只攜帶一個ApoB,但是每一個HDL可以攜帶一個以上的ApoA1。

【運動後心跳】

【心臟手術】

【血脂單位換算公式】

  • TC
    HDL
    LDL

    1mmol/L=38.7mg/dL

    TG

    1mmol/L=88.6mg/dL

【提高HDL的方法】

1.最佳方法

  • (蛋黃)

  • 飽和脂肪

  • 低醣飲食

  • Niacin (維他命B3,又名菸鹼酸。請參考→Niacin對血脂的影響。)

2.次佳方法

  • 運動

  • 適度喝酒

  • 中短鏈脂肪酸

  • 減少攝取多元不飽和脂肪酸

  • 減少攝取碳水化合物

  • Silymarin(水飛薊素,是奶薊子Milk Thistle的主要成分)

  • γ-tocopherol(γ-生育酚,維他命E的8個次成分之一)

  • tocotrienol(三烯生育醇,維他命E的2大類別之一)

  • Carnitine(肉鹼)

  • Taurine(牛磺酸)

  • Phosphatidyl Choline(磷脂醯膽鹼)

  • Mg()

  • 維他命D

  • 維他命C

  • 維他命K

  • 85%巧克力

【降低LDL的方法】

【降低TG的方法 】

  • Berberine

  • 減重

  • 減少醣類的攝取量

  • 減少精糖的攝取量,尤其是果糖。

  • 增加Omega-3脂肪酸的攝取量

  • 規律的運動

  • 限制酒精攝取量