桂枝湯方證研究

中醫世界首頁

作者:余國俊

仲景學說之精髓在於辨證論治,辨證論治原則之具體化,便是方證相對。故而研究仲景學說,必須研究《傷寒論》之每一個方證。然則眾多方證之中,應從哪一個入手?怎樣進行研究?余以為應從《傷寒論》之基礎方證----桂枝湯方證入手。蓋因該方證較為集中、完整地體現了方證相對之原則性與隨證施治之靈活性,倘若從理論與臨床相結合之角度,運用分析與綜合相結合之方法深入研究本方證之病理,研究本方證與類方證間之源流關系,則不僅可以為其他方證之研究提供範例與開拓思路,而且有助於準確、系統、全面地掌握仲景學說。筆者即此直陳芻蕘之言,並附臨證一得之愚,以資參驗,聊為引玉之磚耳。

 

桂枝湯在《傷寒倫》中之地位

桂枝湯在《傷寒論》中之地位赫然可見。書中112方,後世稱為112個方證,蓋因按「方證相對」之原則,方因證立,一方主治一證,故方名即是證名。此固為古今醫家所一致公認,然而畢竟並非仲景之初衷,謂予不信,請細檢原書,仲景直接以方名證者,唯桂枝湯與柴胡證而已。其餘110方皆未直稱證名,這是發人深思的。回味仲景之初衷,至少可以確信:桂枝湯與柴胡湯在《傷寒論》中占有特殊的重要地位。柴胡湯不在本文討論範圍,茲僅就桂枝湯之重要地位簡述如次:

第一,開篇第一方,群方之祖。日人湯本求真引《類聚方廣義》云:「桂枝湯者,蓋經方之權輿也。《傷寒論》資始於桂枝湯,《雜病論》,發端於瓜蔞桂枝湯,必非偶然也......仲景之方,凡二百餘首,其用桂枝者,殆六十方,其中以桂枝為主藥者,垂三十方,可見是方亦比其他諸方變化為最多也」。日人矢數道明引《勿誤方函口訣》云:「此方為眾方之祖,古方以此為胚胎者有百餘方,其變化應用無窮」。余嘗統計仲景書中桂枝湯類方,竟達五十餘首,洵非他方所可企及者矣,不愧「祖方」之譽焉。

第二,適應範圍廣,出神入化。柯琴論桂枝湯之功用曰:「此為仲景群方之魁,乃滋陰和陽,調和營衛,解肌發汗之總方也。凡頭痛發熱,惡風惡寒,其脈浮而弱,自汗出者,不拘何經,不論中風、傷寒、雜病,咸得用此發汗;若妄汗、妄下,而表不解者,仍當用此解肌」。他對畫地為牢、作繭自縛地限制桂枝湯適應範圍之醫者痛加針砭曰:「粗工妄謂桂枝湯專治中風一證,印定後人耳目....愚常以此湯治自汗、盜汗、虛瘧、虛痢,隨手而癒」。縱觀古今醫家臨證運用桂枝湯及其類方之精彩驗案,廣涉內外婦兒五官各科疾病,簡直是縱橫捭闔,出神入化,令人一讀三嘆,掩卷長思。茲舉一案:

季某,女,37歲,本院護士,1981∼1982年間,曾行膽道手術兩次,術後仍反復出現黃疽、脇痛,多次住院治療,體質逐漸虛弱。近年來因血小板減少,鼻腔及牙齦常出血,皮下紫癜,又罹蕁麻疹,多於夜間發作,搔癢無度,輾轉難寐,屢用西藥及疏風散熱、通腑泄熱、清熱涼血、清肝利膽、養血祛風等中藥數十劑乏效,其人憂心如焚,不時涕淚交加,舌質紅,苔薄黃乾,脈沉弦細。

余躊躇再四,忽有會悟:此非氣血虧虛於內,營衛不和於外乎?予桂枝湯黃芩三七粉生地,服完5劑,蕁麻疹之發作逐漸減輕,出血止。續服11劑,竟不發矣,而血小板亦上升。以後蕁麻疹偶爾發,再用前方亦效。

按:本例血小板減少表現為牙齦出血、蕁麻疹,遍用常法治之而無效,改用調和營衛、氣血之桂枝湯加味即迅速奏效,而且鞏固,值得研究。景岳斷言:「營衛即是血氣。」余嘗引申之曰:「營衛和諧於外者,氣血必定和諧於內焉,反之亦然。」此言其生理也,若氣血不和於內者,營衛亦不和諧於外,此言其病理也。然則氣血不和導致營衛不和者,其表現形式又因人而異。如本例除出血傾向外,還表現為風血相摶於肌膚,發為蕁麻疹,而非自汗者也。然病雖異而病理同,故仍用桂枝湯法,異病同治者也。於斯可見,或謂桂枝湯「在外有調和營衛之功,在內有調和氣血之用」者,誠非虛語也。

第三,垂訓後世法,萬古津梁。方以法立,法以方傳。桂枝湯法者,調和營衛、氣血,亦即調和陰陽之根本大法也。昔賢有名論曰:「外證得之為解肌和營衛,內證得之為化氣調陰陽」,或曰:「在外有調和營衛之功,在內有調和氣血之用。」而調和陰陽,便是治本。張介賓曰:「本,致病之源也。人之疾病....皆不外陰陽二氣,必有所本----表裡寒熱,五運六氣,臟腑經絡。故或本於陰,或本於陽,疾病雖多,其本則一」。經言「治病必求於本」者,此之謂也。而仲景之於治本之道,可謂大徹大悟焉,所以一部《傷寒論》,便以陰陽不和為證治之大綱。《傷寒論》58條:「凡病,若發汗,若吐,若下,若亡血,亡津液,陰陽自和者,必自癒。」為達到陰陽自和,必須保胃氣,存津液,扶正以祛邪,方能從根本上立於不敗之地。細檢書中112方,無不寓有此等治療之大法在內,而以桂枝湯為其傑出代表,近人劉渡舟氏對此深有會悟曰:「張仲景先拋出桂枝湯並非偶然之事,而是用以說明治病的原則在調和陰陽。桂枝湯滋陰和陽,故為群方之魁」。甚至桂枝湯之加減方,亦無不具有調和陰陽之殊功,聊備一案為佐證:

1964年曾治某男,44歲,病者平素體弱,偶患感而惡寒發熱、頭身痛楚、骨節疼痛、不汗出,乃自服阿司匹林,覆被取汗。次日,諸症悉除,唯時覺背心嗇嗇惡寒,二三日不除,遂來診。其曰:「得日光曝晒,則頗感舒適」。余以為汗後表虛,營衛不和,與桂枝湯原方二劑,病情如故,忽憶《傷寒論》有「發汗,病不解,反惡寒者,虛故也,芍藥甘草附子湯主之」之訓,乃與此方,服完一劑,霍然而癒。

按:本證之虛,重在裡之氣血與陰陽,陳念祖釋曰:「所以惡寒者,皆陰陽素虛之故,補虛自足以勝邪....方中芍藥甘草苦甘以補陰,附子甘草辛甘以補陽....此陰陽雙補之良方也。」此雖與桂枝湯有異,然作為桂枝湯之加減方,其調和陰陽之功則一。

桂枝湯在(傷寒論》中之顯赫地位,決定了桂枝湯方證研究之理論意義與臨床價值,這是不言而喻的。

 

桂枝湯本方證之病理

桂枝湯方證包括本方證與類方證兩個組成部分。深刻認識本方證之病理,不僅能夠為擴大桂枝湯之運用範圍提供充分的理論依據,而且可以為類方證之系統研究奠定堅實的理論基礎。

古今醫家一致確認,桂枝湯本方證之病理為「營衛不和」。此固為不刊之論,然而顯得較為籠統與抽象,頗不易理解。余以為欲深刻認識營衛之病理,必先識其生理----營衛和諧之道,所以亟宜重溫《內經》有關營衛生成、分布與功用之精闢論述。

營衛之生成與分布:「人受氣於穀,穀入於胃,以傳於肺,五臟六腑,皆以受氣,其清者為營,濁者為衛,營在脈中,衛在脈外,營周不休,五十而復大會,陰陽相貫,如環無端」。可見營衛俱化生於中焦水穀之氣。然則經又言「衛出於下焦」者何也?蓋因衛氣屬陽,陽根於陰,其本在腎,「腎者主水,受五臟六腑之精而藏之」,深居下焦,水精化氣,自下而上者也。而昔賢或言「衛出於上焦」者,蓋因衛氣之敷布,必賴於肺之宣發,所謂「上焦開發,宣五穀味,熏膚、充身、澤毛,若霧露之溉」者也。因此衛氣雖化生於中焦,實根源於下焦,宣發於上焦也。而營之與衛,性質不同,其分布之部位亦迥異焉----營在脈中,衛在脈外,「營者,水穀之精氣也。和調於五臟,灑陳於六腑,乃能入於脈也,故循脈上下,貫五臟,絡六腑也。衛者,水穀之悍氣也,其氣剽疾滑利,不能入於脈也,故循皮膚之中,,,分肉之間,熏於肓膜,散於胸腹」。然則營衛分布之部位雖異,畢竟不若涇渭之分明,何也?張介賓曰:「雖衛主氣而在外,然亦何嘗無血。營主血而在內,然亦何嘗無氣。故營中未必無衛,衛中未必無營,但行於內者便謂之營,行於外者便謂之衛,此人身陰陽交感之道,分之則二,合之則一也」。

營衛之功用:營氣之功用有三:一為營養,即「和調於五臟,灑陳於六腑」而為五臟六腑、肢體百骸提供營養者也。二為化血,即「營氣者,泌其津液,注之於脈,化以為血,以營四末,內注五臟六腑」者也。三為營運,即「循脈上下,貫五臟,絡六腑」,「行血而營陰陽,濡筋骨,利關節者也」。衛氣之功用在於衛護,即「衛氣者,所以溫分肉、充皮膚,肥腠理,司開合者也」。營與衛之功用,分而言之誠如斯,然則似可分,實則不可分也,何哉?營屬陰,「陰在內,陽之守也」,衛屬陽,「陽在外,陰之使也」。營行脈中,充盈而內守;衛行脈外,充沛而外固,如是則陰陽相貫,如環無端,營衛和諧矣。而營衛和諧者,氣血亦必和諧焉。此無他,營乃血之類,衛乃氣之屬,誠如《難經》言:「心者血,肺者氣,血為營,氣為衛,相隨上下,謂之營衛,通行經絡,營周於外」。《醫宗金鑒》亦曰:「以其定位之體而言則曰氣血,以其流行之用而言則曰營衛」。由斯觀之,營衛、血氣、陰陽,分而言之為三,合而言之實為一也。是以張介賓一言以蔽之曰:「人身不過表裡,表裡不過陰陽,陰陽即營衛,營衛即血氣」。因此營衛和諧,即氣血和諧,即陰陽和諧矣。此乃營衛和諧之道也。

營衛之生理已明,其病理----營衛不和何謂?余以為既然營衛和諧標志著營與衛之生成、分布與功用完全正常,那麼,營與衛任何一方之生成、分布與功用失於正常,波及於另一方,或雙方同時失於正常者,均可產生營衛不和之病理,而突出地表現於功用失常方面,即營失充盈而內守之職,衛失充沛而外固之能。換言之,所謂營衛不和者,乃營衛俱病之謂也。未有營病而衛不病,或衛病而營不病者。而此等營衛不和之病理,無論見於外感時病或內傷雜病,皆理無二致,概莫能外者。例如太陽中風證之營衛不和----營弱衛強,便是營衛俱病。或謂營弱者固病矣,衛強亦為病乎?答曰:衛強之「強」字,非強壯之謂也。衛氣果真強壯,則充沛於外而為固,雖有大風苛毒,弗之能害也。是衛強者,衛氣與外邪相爭,呈病理性亢奮之象(站長注:抽調內部能量,使集中於外部,造成外強中乾。),其本質則為虛弱也。故營弱衛強者,實則營衛俱弱也。而綜觀歷代醫家之詮解此證,大多以外邪干犯立論,或責之風傷衛,或責之風傷營,琱ㄙ`重於體質病因。然則此證以脈弱、自汗為特徵,顯呈虛象,豈有平素營衛、氣血和諧之人,初罹外邪,便呈虛象者哉!是以單從外因立論,不足為訓!近人張錫純論治寒溫,琤~因內因一體論,尤其顧念內因。如論此證則曰:「乃衛氣虛弱,不能護衛其營分,外感之風直透衛而入營,其營為風邪所傷,又乏衛之保護,是以易於出汗」,而「推原其衛氣不能護之故,實由於胸中犬氣之虛損」,蓋因「營衛原與胸中大氣息息相通,而大氣實為營衛內部之大都會....夫大氣原賴水穀之氣時時培養,觀服桂枝湯者當啜熱粥以助藥力,此不唯助其速於出汗,實兼欲助大氣以固營衛之本源也」。而論此證之脈其所以呈現「陽浮而陰弱」之象,亦注重於內因:「....所謂陽浮者,其關前之脈因受風而浮也,所謂陰弱者,知其未病之先其脈原弱,至病後仍不改其弱也,因此而論,其未病之先,不但關後之脈弱,即關前之脈亦弱,既病之後,其關前脈之弱者轉為浮脈所掩,而不見其弱耳。然其脈雖浮,必不任重按,是浮中仍有弱也....」余以為張氏上述燭隱探幽,新人耳目之詮釋較為深刻而具體地揭示了太陽中風證營衛不和之病理。惜乎時至今日,和之者仍寡!而日人有詮釋此證者,竟與張氏有異曲同工之妙,值得引起注意。如湯本求真云:「大凡人之體質,千差萬別,不能逆睹,若窮極之,則為二大別。其一,皮膚粗疏而弛緩,有此稟賦之人,若罹太陽病,則為脈浮弱、自汗等之症狀,以桂枝為主藥之桂枝湯治之可也....」丹波元簡云:「人之感邪氣,其表虛泄而汗出者,名為中風;其表實閉而無汗者,名為傷寒。其實,受邪之風寒,不知果何如,只就其表虛表實,有汗無汗,而立其目,以為處療之方耳」。又有內傷雜病之營衛不和,看似衛病而營不病者,即所謂「營和衛弱」也。如《傷寒論》53條:「病常自汗出者,此為營氣和,營氣和者外不諧,以衛氣不共營氣諧和故爾....」54條:「病人臟無他病,時發熱自汗出而不癒者,此衛氣不和也....」然則汗者血之液也,「陰弱者,汗自出」,倘若營血不病,則充盈而內守矣,自汗之證焉生?可知衛不和者必及於營,未有衛不和而營自和者。俗言「營和衛弱」者,言其責主要在衛,猶言矛盾之主要方面在於衛不和也。

營衛不和之病理明矣,桂枝湯何以能調和營衛呢?清•王子接云:「桂枝湯,和方之祖....桂枝甘草辛甘化陽,助太陽融會肌氣;芍藥甘草酸甘化陰,啟少陰奠安營血......一表一裡,一陰一陽,故謂之和」。可見桂枝湯內包含兩個基礎方:桂枝甘草湯與芍藥甘草湯。前者辛甘化陽以調衛,後者酸甘化陰以調營,故可調和營衛。然則仲景明訓「桂枝本為解肌」者何也?唐容川曰:「皮毛一層為衛所司,肌肉一層為營所宅」。是「解肌」者,解散透衛而入營之外邪,乃調和營衛之手段,明非發汗也。而發汗者,發散衛分之邪,其治在皮毛。皮毛閉塞而無汗,故用麻黃湯發其汗,即《內經》所謂「其在皮者,汗而發之」也。由斯而論,古今關於桂枝湯功用之兩種頗為流行的提法,實有澄本清源之必要。其一曰:「解肌發汗」,其二曰:「解肌發表」。余以為所謂「解肌發汗」者,顯然混渭了解肌與發汗兩種治法之實質性差別。而所謂「解肌發表」者,亦欠確切。蓋因與在裡之臟腑相對而言,在外之皮毛與肌肉均屬表,然皮毛屬表中之表,肌肉屬表中之裡。籠統提「發表」,其治皮毛(衛分)耶?治肌肉(營分)耶?因此,余以為昔賢將桂枝湯治外證之功用表述為「解肌和營衛」者,堪稱確切之至!換言之,桂枝湯有治外證之功,但絕非發表之劑,而是和劑。明乎此理,再結合前述營衛、氣血、陰陽一體論進行綜合研究,則可確信桂枝湯之功用,絕非僅僅局限於治外證之營衛不和,而可通治內證之氣血、陰陽不和,則對於昔賢將桂枝湯治內證之功用表述為「化氣調陰陽」或「在內有調和氣血之用」的提法,自可了然於胸中而無餘蘊矣。試舉一例:

王某,男,32歲,教師,1984年6月1日以「上感」入院。患者平素體健,於入院前四十餘日因不慎受涼而感冒,症見惡風寒、頭痛、鼻塞、關節疼痛,乃肌注柴胡、板藍根針劑,口服阿司匹林、氨基化林、ABOB及中藥,諸症略減,仍惡風寒,稍動則汗出。越二日,諸症反復,再用上藥,又稍減,但自汗如珠,惡風益甚。自此感冒頻頻不斷,而發散解熱藥亦頻頻續進,遷延四十餘日。余診見,時屆炎夏,病者身著兩件厚毛衣,尚覺惡風,自汗淋漓,舌淡苔薄白,脈緩弱,乃診為過汗傷正,營衛不和,投以桂枝湯合玉屏風散化裁,服兩劑,自汗大減,守服七劑,自汗止,仍時感惡寒,此汗後陰陽兩虛故也,乃合芍藥甘草附子湯,調理數日,惡風症亦瘳(音抽)而出院。

按:該病者以健康之軀,偶患感冒,竟纏綿四十餘日,且愈治愈重而致弱不禁風、自汗淋漓者,因頻發其汗,衛陽營陰俱傷之故也。衛陽頻傷而不能外固,則外邪乘虛而入,營陰頻傷而不能內守,則自汗淋漓而益虛。是虛則易遭邪侵,邪侵正更虛,而成惡性循環矣。欲切斷此等惡性循環,必須調和營衛,扶正達邪,故逕用桂枝湯法。而前此之誤,在於徒恃一味發汗解表,膠柱鼓瑟,證已變而方不變,實為取敗之道。小病尚且如此,疑難大證將何如哉!觀《傷寒論》中涉及誤治與救逆之條文,竟占全書一半以上之篇幅,可見仲景治病而復治醫之苦心矣。

 

桂校湯類方證之源流

桂枝湯類方證分為加減方證與演變方證兩種。兩種源雖同而流則異,應當分別進行研討。

毫無疑間,桂枝湯加減方證源於本方證,且與本方證相較,並無本質之差異。從病理上看,桂枝湯加減方證之病理,外證仍屬營衛不和,內證仍屬氣血不和。因此治療之大法,仍以調和營衛或調和氣血為主。營衛不和於外者,因病有兼證,故定法之中兼有活法,而方有加減,如兼邪入經腧之用桂枝加葛根湯,兼胸滿脈促之用桂枝去芍藥湯,再兼惡寒之用桂枝去芍藥加附子湯等方證均屬之。氣血不和於內者,或氣病不和於血,或血病不和於氣,或氣血俱病而互相不和,有的還兼挾風、寒、濕、熱等邪氣為患,故亦不得逕用桂枝湯原方,而需加減化裁者,如小建中湯、黃芪建中湯,炙甘草湯、薯蕷丸、桂枝芍藥知母湯、桂枝附子湯等方證均屬之。曾治2例長期高熱:

其一,楊某,女,20歲,樂山人,在渡口(攀枝花市)工作。1975年5月來診。

病者於來診前一年餘即發熱、全身關節疼痛,並出現皮下結節,偶見散在性紅斑,曾在當地某院按「急性風濕病」治療無效;後經成都某醫院疑診為「紅斑性狼瘡」,用激素治療,其發熱、關節痛曾暫時緩解,但旋又復發,服藥無效,乃回樂山療養。余診時,證見寒顫高熱(39∼40℃),間日一發,如瘧狀(未查見瘧原蟲),關節疼痛,數小時後,汗出熱退。舌質紅,苔黃厚而粗。初以小柴胡湯、龍膽瀉肝湯、青蒿鱉甲湯等和解少陽、清肝瀉火、養陰透熱,終乏效驗。揆度良久,始有所悟:此證遷延年餘,邪正相搏,曠日持久,難免兩敗俱傷;而藥餌雜投,全不中病,徒傷正氣。是正虛為本,邪戀為標矣。其舌紅苔黃厚而粗者,恐為邪戀之徵,而非實熱之象也。遂宗仲景「陰陽自和者必自癒」之旨,改用調和營衛、氣血、陰陽之法,而投桂枝湯加味方----小建中湯,連服三劑,寒顫、高熱竟不復作,黃厚而粗之苔亦消退。乃以此方化裁,調理旬日,其關節疼痛亦瘳。

其二,余早年嘗治某少年,11歲,素體尪羸,患間日瘧近一年,發時寒熱交作,止後飲食如常,屢用中西藥物而不能截止。其人面黃肌瘦,神倦色夭,余亦投小建中湯而截止之。因與前案無大異,故連類及之。而余治前案時曾憶及此案,故毅然逕投小建中湯焉。

值得注意者,研究此等方證,固應重視營衛、氣血,然亦不應忽視津液。因津液乃血之重要組成部分,津液傷者血必傷,如汗為心之液,發汗過多,可導致亡血,反之亦然。故經言「奪血者無汗,奪汗者無血」。仲景亦諄諄告誡:營氣不足,血少之人,及諸亡血家均不可發汗,而津液素虧之人,如咽喉乾燥者、淋家等亦不可發汗。書中之芍藥甘草湯、桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯等方證,即為誤汗而傷津耗血之證,值得引起警惕!關於上述加減方證,昔賢論述較多,余不擬贅述,而將研討之重點放在演變方證上。

所謂桂枝湯演變方證,特指苓桂劑方證而言,包括桂枝去桂加茯苓白术湯、苓桂术甘湯、真武湯、茯苓甘草湯、苓桂甘棗湯、防己茯苓湯、五苓散、茯苓澤瀉湯等方證。這些方證雖源於本方證,然與本方證相較,已經呈現明顯之差異。因為這些方證之病理,已由營衛、氣血不和,演變為氣水不和。何謂氣水不和?答曰:人身之中,氣與血固為密不可分,而氣與水亦然,「清氣升而津液四布,濁氣降而水道下行」,則氣水和諧而不病矣。故氣之與水,生理上息息相關,病理上相互為患,若氣病及水,或水病及氣,均可導致氣水同病,便屬氣水不和矣。嘗考歷代醫家之析此中奧義也,當首推唐容川詳備而精闢。唐氏曰:「人身之氣,生於臍下丹田氣海之中,臍下者腎與膀胱,水所歸宿之地也」,「氣生於水,即能化水,水化於氣,亦能病氣」。故臨床上每多氣水同病而不和之證:「設水停不化,外則太陽之氣不達,而汗不得出(如桂枝去桂加茯苓白术湯證----筆者注),內則津液不生,痰飲內動,此病水而即病氣矣。又有肺之制節不行,氣不得降,因而癃閉滑數,以及腎中陽氣不能鎮水,為飲為瀉不一而足,此病氣即病水矣」。反之,水陰不足,津液枯竭,亦能病氣,而成氣陰兩傷、氣隨液脫之證。因此唐氏總括之曰:「氣與水本屬一家,治氣即是治水,治水即是治氣」。余以為唐氏關於氣水之生理、病理及治療規律的獨特而深邃的見解,為我們深入研討苓桂劑方證之源流開拓了廣闊的思路。

那麼,苓桂劑方證究竟是怎樣演變而成的呢?答案仍在仲景書中。《傷寒論》28條:「服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛,翕翕發熱,,無汗,心下滿微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术湯主之」。歷代醫家對此爭議頗大,而去桂還是去芍藥,實為爭議之焦點。余不擬涉訟其間,唯從三個方面進行推敲:其一,從誤下之後,「仍頭項強痛,翕翕發熱」觀之,其誤下之前當屬營衛不和於外之證。其二,誤下之後既存在營衛不和之外證,又增添「無汗,心下滿微痛,小便不利」等水氣瀦留之內證;其三,按《內經》「小大不利治其標」之原則,應將治療之重點移向化氣行水,而桂枝去桂加茯苓白术湯便是為此而設。倘若營衛不和之外證已不復存在,換言之,此證之病理已由營衛不和完全演變為氣水不和,便不得兼行竹調和營衛之法,而應專用溫陽化氣行水之方,則於桂枝去桂加茯苓白术湯中,不去桂枝而去芍藥,便是溫陽化氣行水之專方----茯苓桂枝白术甘草湯,主治心脾陽虛而水氣上逆之證。苓桂术甘湯方證,就是這樣演變而成的。如偏於腎陽虛而致水氣內停,則於桂枝去桂加茯苓白术湯中,去桂枝加附子,即是溫腎陽化氣行水之真武湯。可見桂枝去桂加茯苓白术湯一方,去桂去芍均可,依營衛不和證候演變之具體情形而定。其餘五個方證之基本病理,亦屬氣水不和,故亦以溫陽化氣行水為定法,然因具體證型不同,故定法之中,活法寓焉。

如中焦水停,胃陽被遏致厥而心下悸者,須溫胃陽化氣行水,茯苓甘草湯證也。

汗後心陽不振,水氣上泛而致臍下悸、欲作奔豚者,須溫心陽化氣行水,茯苓桂枝甘草大棗湯證也。

脾虛而水氣瀦留於四肢皮膚之中,陽氣被遏者,須溫脾陽化氣行水,防己茯苓湯證也。

水蓄氣化不行,表亦不解而致微熱,消渴小便不利者,須溫陽化氣行水、兩解表裡,五苓散證也。

胃有停水而妨礙脾氣之轉輸,津液不能上達致吐而渴欲飲水者,須溫胃陽化氣行水、和胃降逆,茯苓澤瀉湯證也。

還有一些方證,限於篇幅,恕不一一列舉。觀苓桂劑諸方,均用茯苓、桂枝(唯真武湯不用,而用附子溫腎陽也)。余將桂枝湯演變方證命名「苓桂劑方證」者,殆由乎斯也。其有師心自用之嫌歟?唯明者裁之!余曾治一例因表證失治而轉化為飲邪犯肺之患者:

張某,男,56歲,住樂山行署,住院號19484,患者脾胃素虛,長期納呆便溏。1982年11月2日以受涼後咳嗽月餘,加重三天伴胸悶、心累而入院(西醫診斷:雙下肺間質性肺炎)。人院二十餘日(全程二月餘),患者始終咳吐泡沫狀清稀痰涎,夜間為甚,痰涎上湧則咳嗽加劇,舌淡、苔白膩、脈弱。曾以大隊西藥抗感染、抗過敏及對症治療,中期曾用中藥止嗽散、金沸草散、金水六君煎、三仁湯、葶藶大棗瀉沸湯、六君子湯等,均乏效。

因思病者受涼後咳嗽,原為風寒襲表、肺失宣降之證,然因初期唯用西藥,失於宣散、肅降,外則太陽之氣不達,而汗不得出;內則水飲不能息息下行,而聚液成痰。加以心脾陽氣素虛,難以運化水濕,故而中期已呈痰飲內動,上逆犯肺之證。此時雖迭用中藥宣肅、運脾,已無濟於事矣。蓋因「病痰飲者,當以溫藥和之」。若此氣病及水,氣水不和之證,不用溫陽化氣行水之法,非其治也,故逕用苓桂术甘湯合二陳湯化裁。服完一劑,當晚即無痰涎上湧,咳嗽頓減,且此前之唾液狀稀痰逐漸消失。續以此方出入,續服數劑痊癒出院。

氣水同病,固如是矣。而水陰不足,津液枯竭,亦能病氣。故陳修園謂:「存津液,是真詮」,一部《傷寒論》始終貫穿著「保胃氣,存津液」,大有深意。以余之體驗,桂枝湯加減化裁,其適應範圍如此之廣,良由人之一身,不外陰陽,陰陽即營衛,營衛即血氣,而氣血與津液,又息息相關。故陰陽、營衛、氣血、津液,分而言之為四,合而言之則一也。《內經》云:「知其要者,一言而終;不知其要,流散無窮」,此之謂也。


站長補充:

  • 本文摘自《我的中醫之路》中國中醫藥出版社

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